[별지 제11호서식] (앞 쪽)
요양기관변경사항통보서 (뒤쪽의 변경사항별 제출서류를 참고하여 작성하시기 바랍니다)
요양기관명		요양기관기호
개설자(대표자)		주민등록번호	-	대표자전화번호
(우 편 번 호) 소 재 지	( - )	담당자(전화번호)
Ⅰ. 변경사항
구 분	변 경 전	변 경 후	변경일
□ 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자) □ 소재지 □ 의료인 및 의료기사 등 □ 의료장비 □ 요양급여비용 수령계좌번호 □ 사업자등록번호 □ 기타(교육이수 등)
Ⅱ. 의료인 등 인원 변경사항
면허종별	성 명	주민등록번호	면허번호	자격종별	자격번호	입사일자	최종근무일자	근무형태	비 고
◑ 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사 및 명세서작성자의 인원 변경사항 기재 ◑ 근무형태란에는 상근, 시간제, 격일제를 구분하여 기재 다만, 시간제와 격일제의 경우 1일 근무시간 및 근무일자 기재
Ⅲ. 시설변경사항 (변경일자: . . . )
구분	신고 (허가) 사항	입원실	특수진료실	낮병동
계	상급 병실	일반 병실	계	분만실	신생아실	수술실	회복실	응급실	인공 신장실	무균 치료실	격리 병실	물리 치료실	강내 치료실	방사선 옥소	집중치료실
소계	성인,소아	신생아	기타
병실
병상
기 타	조혈모세포처치실	(유, 무)	혈 액 은 행	(유, 무)
비 고
◑ 의료법시행규칙 별표 3 또는 보건복지부장관이 별도로 정하는 시설규격에 적합하여야 함 ◑ 집중치료실의 기타란에는 특수해당분야를 기재 ◑ 신고(허가)사항에 특수진료실 및 집중치료실이 포함된 경우 □비고□란에 별도 내용 기재 ◑ 입원실의 병실,병상수에는 특수진료실의 병실,병상수가 포함되지 않도록 구분 기재
Ⅳ. 휴업, 재개업일	□ 휴업기간 : - □ 재개업일 :
Ⅴ. 폐 업	[ 폐업후 연락처 〕 우편번호 : 전화번호 : 주 소 :
폐업사유
01 : 대표자사망 02 : 고령(건강상) 03 : 학업목적 04 : 경영상 05 : 취업 06 : 무기한휴업 07 : 소재지이전 08 : 종별변경(의원□병원) 09 : 종별변경(병원□종합병원) 10 : 설립형태변경(개인□법인) 11 : 면허취소 12 : 허가취소, 등록취소, 폐쇄 13 : 기타
㏇ 폐업사유 해당번호에 표시(□)하여 주시기 바랍니다.
국민건강보험법시행규칙 제12조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 요양기관 현황이 변경되었기에 통보합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
210□□297□[일반용지 60ｋ/□(재활용품)]

(뒤 쪽)
변경사항별 제출서류
변 경 사 항		제 출 서 류
(1) 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자)		□개설신고필(허가)증·등록증 사본 또는 법인등기부 사본 1부
(2) 소 재 지	개설신고(허가) 관할구역내 이전	□개설신고필(허가)증 또는 등록증 사본 1부
	개설신고(허가) 관할구역외 이전	□요양기관현황통보서 1부 □개설신고필(허가)증 또는 등록증 사본 1부 □폐업사실 확인서 1부 □사업자등록증 사본 1부 (보건기관은 제외합니다 )
	개설신고(허가) 관할구역인 특별시, 광역시 또는 도를 달리하여 이전한 경우(요양기관기호를 재부여받아야 함)	□요양기관현황통보서 사본 1부 □개설신고필(허가)증 또는 등록증 사본 1부 □폐업사실 확인서 1부 □사업자등록증 사본 1부 ( 보건기관은 제외 합니다 )
(3) 의료기관 종별 또는 설립형태 (요양기관기호를 재부여받아야 함)
(4) 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사		□면허증, 자격증 및 교육이수증 사본 1부 *다만, 신규로 면허 또는 자격을 받은 자에 한하여 제출하되, 한약사 및 사회복지사의 면허증 및 자격증은 모두 제출함
(5) 의료장비		□구입증빙자료(세금계산서 또는 매매계약서 등) 사본 1부 □의료기기제조(수입)품목허가(신고)증 사본 1부. □진단용방사선발생장치의설치및사용신고필증 사본 1부 □특수의료장비등록필증, 검사필증 사본 각 1부 □영상저장및전송시스템(Full PACS) 증빙자료 사본 1부
(6) 병실수 및 병상수		□개설신고필증 또는 개설허가증 사본 1부
(7) 휴·폐업 또는 재개업일		□보건소 발행 휴·폐업 또는 재개업 사실확인서 1부 * 폐업시에는 최종진료일(조제일) 익일을 폐업일로 기재하고 보험급여청구는 폐업사실확인서상의 폐업일 전일까지 가능함
(8) 요양급여비용 수령계좌번호		□개설자(또는 법인) 인감증명서 1부 □통장사본 1부 * 요양기관 변경사항통보서에 인감 날인
(9) 사업자등록번호		□사업자등록증 사본 1부
(10) 의약분업예외지역 요양기관 지정 또는 취소		□의약분업예외지역확인증 또는 의약분업예외 지역 지정 또는 취소예정 통보문서 사본 1부
(11) 응급의료기관 지정 또는 취소		□응급의료기관지정서 또는 지정취소 관련서류 사본 1부
(12) 인력·시설·장비 공동이용기관		□공동이용계약서 사본 1부
(13) 개방병원		□개방병원이용계약서 및 개방병원이용 요양기관현황 사본 각 1부
(14) 가정간호사업실시기관		□가정간호사(2인이상) 자격증 및 가정간호사업 실시전담부서 설치관련 증빙서류 사본 각 1부
(15) 교육이수		□보바스, TPI 교육이수증 등 사본 1부.
(16) 촉탁기관		□촉탁의 위(해)촉 및 재계약 관련 서류 사본 1부